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Apr 23, 2015 Written by  Segreteria

Chirurgia open

La chirurgia demolitiva del pancreas prevede una serie di interventi la cui indicazione è funzione della sede del tumore all’interno della ghiandola pancreatica nonché della sua istologia. Gli interventi chirurgici maggiormente eseguiti sono rappresentati da:

  • DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA 
  • SPLENOPANCREASECTOMIA
  • PANCREASECTOMIA TOTALE
  • ALTRI INTERVENTI

DUODENOCEFALOPANCREASECTOMIA CON PRESERVAZIONE DEL PILORO (SEC. TRAVERSO-LONGMIRE)

L’intervento chirurgico, riservato ai tumori della testa pancreatica, del duodeno e della papilla di Vater, prevede l’asportazione della testa pancreatica, del duodeno (oltre il piloro), del primo tratto di intestino, del coledoco e della colecisti. Questo intervento sostituisce la tradizionale duodenocefalopancreasectomia con gastroresezione distale sec. Whipple (ancora comunque eseguita in molti altri centri chirurgici) perché espone il paziente, a parità di radicalità oncologica, ad un rischio inferiore di reflusso biliare e prevede un’anastomosi in meno rispetto a quest’ultima.

L’intervento inizia con un’incisione che deve garantire l’esposizione dell’intera ghiandola. Molti chirurghi preferiscono un’incisione sottocostale bilaterale, ma anche un’incisione mediana è in grado di garantire un’eccellente esposizione degli organi intra-addominali e dei vasi.

 

Dopo l’incisione chirurgica viene esplorato l’intero addome con particolare riguardo al fegato alla ricerca di eventuali micro metastasi. Il secondo passo consiste nel confermare la resecabilità della massa. A tal proposito si procede alla mobilizzazione del duodeno e della testa pancreatica per ricercare eventuali infiltrazioni dell’arteria e/o della vena mesenterica superiore da parte della neoplasia.

Una volta verificata l’effettiva resecabilità e, quindi, lo stadio della malattia, si procede alla sezione duodenale subito dopo il piloro, allo scollamento della testa pancreatica dalla vena mesenterica superiore, all’isolamento della via biliare principale e alla sezione del pancreas al passaggio testa-corpo. Successivamente viene ricostruito mediante pancreo-digiunostomia (collegamento o anastomosi tra pancreas e intestino), epatico-digiunostomia (anastomosi tra la via biliare e l’intestino) e duodeno-digiunostomia.

  

SPLENOPANCREASECTOMIA

L’intervento chirurgico viene proposto in caso di neoplasia del corpo-coda del pancreas. Come per la duodenocefalopancreasectomia, si procede all’esplorazione degli organi addominali alla ricerca di eventuali micro metastasi. In caso di neoplasia resecabile si procede allo scollamento della grande curvatura dello stomaco per separarlo dal colon trasverso e dalla milza. Si espone così il corpo-coda del pancreas. Dopo aver legato i vasi che vascolarizzano la milza (arteria e vena splenica) si procede alla mobilizzazione della milza e del corpo-coda del pancreas. L’intervento termina con la sezione del pancreas e l’asportazione in unico blocco del corpo-coda e della milza.

PANCREASECTOMIA TOTALE

Questo intervento viene riservato ai casi di neoplasia intraduttale centrale che interessa tutto il dotto, nelle metastasi pancreatiche da carcinoma renale, nelle complicazioni dopo resezione pancreatica. In pratica consiste nell’eseguire la duodenocefalopancreasectomia e la splenopancreasectomia così da asportare l’intera ghiandola pancreatica. La continuità biliare e gastro-enterica viene ricostruita così come nella duodenocefalopancreasectomia.

ALTRI INTERVENTI DI CHIRURGIA

  • PANCREASECTOMIA INTERMEDIA: resezione dell’istmo e del corpo pancreatico con ricostruzione della parte distale del pancreas con un tratto di intestino; riservato a piccole neoplasie endocrine o benigne dell’istmo o del corpo pancreatico
  • ENUCLEAZIONE: si asporta solamente il nodulo, riservato a piccoli tumori endocrini distanti dal dotto pancreatico principale
  • DERIVATIVE: in caso di non resecabilità ma in presenza di sintomi da occlusione del duodeno e/o dello stomaco si può eseguire un by-pass tra il coledoco e l’intestino e tra lo stomaco e l’intestino
  • PANCREO-DIGIUNOSTOMIA: in caso di dolore e dilatazione del Wirsung da pancreatite cronica è possibile anastomizzare il dotto pancreatico principale dilatato con un tratto d’intestino

COMPLICANZE

La chirurgia del pancreas è una chirurgia complessa e le complicanze sono spesso dovute alla consistenza fragile e morbida del pancreas. Oltre alle complicanze emorragiche (legate a qualsiasi tipo di intervento chirurgico) o sistemiche (generali, come le complicanze respiratorie, cardiache o renali), le complicanze intervento-specifiche sono:

  • Fistola pancreatica: fuoriuscita dai drenaggi di succo pancreatico dovuto alla filtrazione dello stesso tra un punto e l’altro dell’anastomosi pancreatica o a infiammazione della trancia pancreatica. Raramente richiede un reintervento ma sicuramente prolunga il decorso post-operatorio.
  • Fistola biliare: analogamente alla fistola pancreatica consiste nella fuoriuscita di bile dall’anastomosi biliare
  • Fistola enterica: molto più rara
  • Pancreatite acuta: infiammazione e infezione del pancreas
  • Rallentato svuotamento gastrico: dovuto alla paralisi, temporanea, della motilità gastroenterica

Ogni intervento demolitivo sul pancreas comporta una aumentato rischio di sviluppare il diabete, e/o l’insufficienza esocrina che consiste nella ridotta capacità di digestione, e quindi assimilazione, dei grassi alimentari. La terapia ipoglicemizzante e l’assunzione degli enzimi pancreatici sostitutivi permettono di sopperire a queste carenze consentendo una vita pressoché normale. La pancreasectomia totale comporta nel 100% dei casi il diabete insulino dispendente e l’insufficienza esocrina completa.

 

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