Nuovo articolo pubblicato sulla rivista Journal Annals of Surgical Oncology, (), 1-7

Link: https://link.springer.com/article/10.1245%2Fs10434-017-5885-4

DOI
10.1245/s10434-017-5885-4

• Palliazione dei sintomi: i pazienti affetti da ittero ostruttivo secondario a stenosi del dotto coledoco da parte di neoplasie della testa del pancreas necessitano di essere sottoposti al posizionamento di un drenaggio biliare per evitare gli effetti tossici da iperaccumulo nel sangue della bilirubina. Questo obiettivo non è sempre raggiungibile attraverso una colangio-pancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) per stenosi duodenale o per impossibile incannulamento della via biliare attraverso la papilla (coinvolta dal tumore) oppure ancora per gli esiti di precedenti interventi chirurgici di gastroresezione distale o totale. In tutti questi casi i pazienti, da ricoverati, vengono sottoposti presso il servizio di Radiologia Interventistica al posizionamento di un drenaggio biliare per via percutanea (PTBD) che viene inserito in anestesia locale attraverso la parete addominale e il fegato, per poi essere spinto attraverso le vie biliari intraepatiche e oltre il tratto stenotico della via biliare distale fino in sede duodenale. Questo drenaggio viene lasciato all’esterno inizialmente ma può essere eventualmente sostituito in secondo tempo con analogo interno al raggiungimento di valori di bilirubinemia compatibili con l’inizio dei trattamenti chemioterapici. 
• Trattamento dello shock emorragico: i pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore in genere e, nello specifico, a quelli demolitivi pancreatici possono complicarsi a volte con sanguinamenti improvvisi di tipo venoso o arterioso. Mentre i primi, quando non autolimitantisi, spesso possono essere trattati conservativamente con trasfusione si sangue e plasma (solo raramente necessitano di un re-intervento), i sanguinamenti arteriosi rappresentano un’emergenza clinica che va risolta in poco tempo per evitare uno shock emorragico. I pazienti con sanguinamento arterioso ed instabilità emodinamica vengono prontamente trattati presso il servizio di Radiologia Interventistica mediante un’angiografia preliminare, l’accurata identificazione radiologica della fonte (singola o multipla) di sanguinamento arterioso e la sua successiva embolizzazione selettiva. Questa metodica mininvasiva, in sintesi, consente di trattare tempestivamente e con accuratezza tutte le fonti di sanguinamento, evitando peraltro l’ulteriore stress del re-intervento chirurgico ad un paziente in condizioni critiche.
• Trattamento delle neoplasie epatiche: in alcuni casi selezionati di neoplasia epatica non suscettibile di intervento chirurgico per motivi legati all’età del paziente e alla multifocalità o a condizioni di epatopatia severa, può risultare indicato procedere ad un trattamento mirato denominato chemioembolizzazione (TACE). Quest’ultimo si basa su un’arteriografia preliminare con l’individuazione dell’arteria o delle arterie che irrorano la neoplasia e sulla loro successiva incannulazione selettiva attraverso cui si procede alla somministrazione mirata di farmaci chemioterapici. Suddetti vasi vengono infine embolizzati allo scopo di ischemizzare la neoplasia. 

Responsabile della Radiologia Interventistica
Dott. Francesco Furlan

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 Consenso TAC

 Consenso PTBD

NUOVO PERCORSO PER IL PAZIENTE AFFETTO DA NEOPLASIA PANCREATICA NON OPERABILE

Premessa

Il paziente affetto da neoplasia pancreatica attualmente viene sottoposto ad accertamenti radiologici che ne definiscono lo stadio di malattia e , qualora confermata la inoperabilità (Stadio III o IV), necessita di una tipizzazione cellulare attraverso un agospirato  ecografico o ecoendoscopico. Nei centri ad alto volume, compreso il nostro, questa procedura viene eseguita in regime di Day Hospital ed il risultato può essere ottenuto in poche ore. Questo schema organizzativo offre una notevole immagine di efficienza, tuttavia, a dispetto di una rapidità di risposta difficilmente riscontrabile in altre strutture ,  comporta per il paziente ed i familiari una percezione di qualità assistenziale inadeguata: risposte insufficienti, efficienza “ma con distacco”. Ottenuto il referto citologico, infatti, il paziente viene informato sulla diagnosi dal chirurgo, valutato dall’oncologo ed inviato al centro oncologico di riferimento territoriale per le terapie e, nonostante si sia rivolto al centro specialistico, si sente “scaricato” in altra sede e non adeguatamente supportato. Risulta evidente come, in un percorso così strutturato, l’interesse sia più riservato alla malattia che  al malato.

In effetti la esiguità del tempo disponibile e la priorità attribuita al risultato del prelievo bioptico, portano a mettere in secondo piano le esigenze e le necessità del malato , spesso non ancora correttamente informato sulla diagnosi o non consapevole dello stadio avanzato di malattia . Il paziente affetto da tumore pancreatico presenta  infatti, una serie di problematiche: dolore non controllato o non trattato (80% dei pazienti) , importante calo di peso, difficoltà ad alimentarsi o dubbi su cosa mangiare, diabete non compensato, nausea, disturbi digestivi o diarrea da malassorbimento fino alle (non meno gravi) difficoltà  psicologiche: ansia e/o depressione, insonnia, disagio personale e familiare nell’affrontare una malattia definita fatale da tutti i media, sfiducia nelle terapie  (con ridotta compliance al trattamento e conseguente minore risposta), problematiche che non possono essere  affrontate con una degenza di poche ore.

Inoltre l’impossibilità pratica di stabilire un rapporto personale con il paziente costringe il clinico a fornire informazioni che hanno drammatiche ripercussioni sulla vita del malato, talora senza conoscerne lo stato emotivo o psicologico e senza la consigliabile gradualità.

Accanto a ciò, proprio per il tipo di tumore, il paziente necessita di un punto di riferimento specialistico certo ed affidabile per competenza e disponibilità, durante tutto il decorso della malattia.

Tutte queste esigenze (spesso prioritarie per il malato) non trovano un adeguato riscontro  con l’attuale assetto organizzativo. 

Per sopperire a queste evidenti carenze  e per dare attenzione “non solo alla malattia ma alla persona malata” abbiamo pensato ad un percorso strutturato in modo completamente nuovo  che riesca a coniugare  l’esigenza di una diagnosi rapida ed affidabile con la necessità di  rispondere a tutti i bisogni del paziente.

PERCORSO PAZIENTE NON OPERABILE

• Comprende tre giorni (due notti) di degenza durante i quali il,paziente viene sottoposto ad una stadiazione di malattia (TAC o RM) ed alla tipizzazione del tumore tramite agoaspirato ecoguidato.
• Durante la degenza il paziente viene valutato, a seconda dei sintomi o delle necessità, da tutti gli specialisti indicati: nutrizionista, terapista del dolore, gastroenterologo, diabetologo, chirurgo, oncologo, psico-oncologo; viene seguito da una “nurse oncologica” e rivisto più volte dal chirurgo che gli comunicherà la diagnosi .
• Dopo la comunicazione della diagnosi (o su richiesta anche in altri momenti) viene proposto un colloquio con lo psico-oncologo.
• Previo contatto  telefonico personale da parte del nostro oncologo, il paziente viene inviato al centro oncologico di “provata esperienza” più vicino alla residenza, con appuntamento già fissato (prima della dimissione) e con uno schema terapeutico concordato
• Alla dimissione il paziente riceve una relazione dettagliata del suo percorso con la sintesi di tutte le valutazioni specialistiche e una data di appuntamento per il prossimo controllo. (* vedi nota)
• Al paziente viene fornito il numero telefonico di riferimento della “nurse oncologica” che lo ha seguito durante i ricovero, al quale si può rivolgere per qualsiasi necessità. La nurse ha il compito di mantenere i contatti con il paziente durante tutta la durata della terapia e  di indirizzare ai vari specialisti eventuali richieste  telefoniche per questioni di loro competenza (a tale scopo verrà istituito un numero verde).

* La ristadiazione in ambiente specialistico riveste oggi una particolare importanza. Infatti con gli attuali schemi di chemioterapia una certa percentuale di tumori localmente avanzati recupera un criterio di asportabilità e può quindi essere sottoposto ad intervento dopo terapia. Inoltre anche nelle forme che rimangono inoperabili possono essere proposti trattamenti complementari, come la radiofrequenza- La rivalutazione e la terapia chirurgica in questi casi complessi è  riservata ai centri di eccellenza.

Responsabile del Day Hospital
Caposala: Sig.ra Elena Bortolazzi

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 Consenso Ecografia con Contrasto

 Consenso Biopsia Ecoguidata

Responsabile: Prof. Guido Martignoni

L’atto finale del percorso diagnostico in ambito oncologico è l’analisi cito-istologica dei campioni cellulari e tissutali. Tuttavia non è sempre facile nè possibile in qualsiasi struttura ospedaliera ottenere in tempi ragionevoli e con accuratezza una diagnosi dirimente per stabilire il futuro protocollo terapeutico senza ulteriori ritardi.

Il nostro Servizio di Anatomia Patologica consente ai nostri pazienti di ottenere una diagnosi in giornata, in caso di analisi citologica eseguita su agoaspirato in regime di Day Hospital (link per maggiori informazioni a diagnostica in DH) o entro circa 10 giorni in caso di intervento demolitivo. In quest’ultimo caso infatti non ci si limita ad individuare l’istotipo tumorale ma alla definizione di una serie di informazioni all’interno del pezzo operatorio fondamentali nella predittività del bilancio prognostico e quindi nell’individuazione del più adeguato protocollo terapeutico adiuvante.

Responsabile: Dott. Marcello Lino

In tutti quei casi di neoplasia pancreatica determinante una segmentaria infiltrazione dei grossi vasi retroperitoneali ed in cui vi sia indicazione alla rimozione in blocco o in due tempi della neoplasia e del segmento di vaso coinvolto, l’èquipe di Chirurgia Pancreatica può contare sul supporto e la collaborazione dei colleghi Chirurghi Vascolari. L’apporto del Servizio di Chirugia Vascolare, afferente al reparto di Chirurgia Generale è essenziale in questi casi per minimizzare le perdite ematiche ed il rischio di sofferenza ischemica durante le manovre di clampaggio.

Responsabile: Dott. Claudio Buleghin

Gli interventi di chirurgia maggiore come quelli a carico di fegato, pancreas e vie biliari possono risultare talvolta debilitanti se seguiti dalla comparsa di complicanze che rallentano la ripresa di un’efficace mobilizzazione del paziente nel post-operatorio. Questo è particolarmente vero se si considera che la maggior parte dei nostri pazienti sono anziani e, spesso, affetti da diverse comorbidità.

L’allettamento prolungato influisce negativamente sulla respirazione (favorendo la comparsa di infezioni delle vie respiratorie), sulla tonicità muscolare (e quindi sul recupero di una deambulazione autonoma), nonché sulla ripresa di una fisiologica motilità intestinale.

Con l’ausilio di personale qualificato e medici riabilitatori è possibile instaurare nel periodo post-operatorio una fisioterapia respiratoria o motoria adattata alle necessità del singolo paziente. Tale servizio viene offerto al letto di degenza nel reparto di Chirugia Pancreatica e, qualora debba proseguire per un periodo prolungato su un paziente che non necessiti di ulteriore osservazione in ambito chirurgico, viene completato direttamente trasferendo la degenza presso il reparto di Medicina Riabilitativa fino al momento della dimissione.

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Responsabile: Dott.ssa Annita Lusenti

L’unità di terapia oncologica offre consulenza ai reparti di degenza e permette di programmare in regime di Day-Hospital trattamenti chemioterapici e terapie di supporto per malati oncologici secondo le attuali linee guida internazionali. I nostri pazienti vengono valutati dallo specialista oncologo della nostra struttura per la definizione dell’iter terapeutico più indicato al caso specifico, e poi indirizzati presso il centro di riferimento territoriale di competenza per l’attuazione delle cure mirate.

Il dipartimento di oncologia offre inoltre la possibilità di effettuare un nuovo tipo di chemioterapia mirata detta chemioterapia loco regionale o intrarteriosa che attraverso un accesso mininvasivo arterioso prevede l’incannulazione selettiva del vaso che irrora il distretto dove è presente il tumore e quindi la successiva iniezione mirata del chemioterapico. Questa metodica ha tuttavia delle indicazioni ben precise e non sostituisce ma coadiuva in casi selezionati i tradizionali protocolli chemio- e radioterapici in vigore.

Dott.ssa Trentin (Psicologa)

La comunicazione di diagnosi in caso di neoplasie maligne epato-bilio-pancreatiche è un momento molto delicato non solo per il paziente (e i suoi familiari) che si sente improvvisamente impotente e incapace di reagire di fronte ad una malattia grave ma anche per il medico che si fa carico di una notizia difficile da trasmettere e sa di non poter promettere soluzioni per una guarigione certa.

In queste circostanze può essere indispensabile fare ricorso ad un supporto psicologico attraverso un colloquio con uno specialista che aiuti ad affrontare ed elaborare la difficile situazione in cui il paziente ed i suoi cari si vengono a trovare.

FOTO____Dott.ssa TRENTIN

Responsabile: Dott. Luigi Bertaso 

Il controllo del dolore neoplastico o di quello post-opeartorio è una nostra priorità. Lo specialista della terapia del dolore è sempre disponibile per consulenze presso la nostra struttura e per adattare il corretto protollo antalgico al singolo caso. Qualora il controllo del dolore non dovesse essere raggiungibile con la sola terapia farmacologica, il collega antalgista valuta la possibilità di proporre accanto ad essa delle procedure antalgiche più invasive quali il posizionamento di un sondino epidurale, il blocco antalgico del plesso celiaco o la splancnicectomia toracoscopica bilaterale. Quest’ultima, a differenza delle altre procedure antalgiche non è eseguibile in regime ambulatoriale, ma durante un ricovero ordinario rappresentando un intervento chirurgico mininvasivo (link per maggiori dettagli). I pazienti che ricevono un protocollo di trattamento del dolore vengono infine monitorati nel tempo attraverso controlli programmati ambulatoriali.

Dott. Cristian Nicoletti

Il difficile bilancio glicemico nei pazienti affetti da patologia pancreatica (sia benigna che maligna) può essere legato alla presenza di una neoplasia primitiva o secondaria ad un intervento di rimozione parziale o totale del panceas. Il controllo glicemico di tutti i pazienti ricoverati presso l’unità di chirurgia pancreatica viene attentamente monitorato durante la degenza (prima e dopo un eventuale intervento) e, in caso di iperglicemie incontrollate adeguatamente, ci avvaliamo della consulenza del nostro specialista diabetologo. Quest’ultimo provvede ad impostare l’idonea terapia correttiva ipoglicemizzante che viene quindi adattata al singolo paziente con uno schema da proseguire a domicilio al momento della dimissione. I pazienti vengono infine invitati a rivolgersi al centro diabetologico di riferimento territoriale per i futuri controlli programmati.